Nomenclature : Définition
Définition
La nomenclature est la liste officielle de tous les actes médicaux, consultations et soins remboursés par l’Assurance Maladie, avec leurs tarifs de référence. Elle détermine le montant de Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) sur lequel sont calculés tes remboursements. Quand un acte figure dans la nomenclature, tu es remboursé par la Sécu — s’il n’y figure pas, c’est entièrement à ta charge.
Comment fonctionne la nomenclature dans le système de santé français
La nomenclature, c’est un peu le menu officiel de la médecine française. Chaque consultation, chaque radio, chaque soin dentaire a son code et son tarif de référence. Par exemple, une consultation chez un généraliste de secteur 1 a le code « C » et est tarifée 25 euros dans la nomenclature.
Ce tarif de référence sert de base au calcul de tes remboursements. La Sécurité sociale te rembourse généralement 70% de ce tarif (moins 1 euro de participation forfaitaire), et ta complémentaire santé (mutuelle) prend en charge le reste — du moins si tu as choisi une formule qui couvre le ticket modérateur (la part qui reste à ta charge après remboursement Sécu).
Pourquoi c’est crucial pour ta couverture ? Parce que les dépassements d’honoraires — très fréquents chez les spécialistes et dans certaines régions — ne sont pas dans la nomenclature. Si ton dermatologue te facture 80 euros alors que la nomenclature prévoit 30 euros, la Sécu ne remboursera que sur les 30 euros. Les 50 euros de dépassement ? C’est ta mutuelle qui doit s’en charger, selon les garanties que tu as choisies.
Exemple concret
Tu vas chez un cardiologue pour un électrocardiogramme. Dans la nomenclature, cet examen (code DEQP003) est tarifé environ 27 euros. Si ton cardiologue est en secteur 1, il applique ce tarif : la Sécu te rembourse 70% soit 18,90 euros (moins 1 euro de participation), et ta mutuelle complète avec les 8,10 euros restants si elle couvre le ticket modérateur.
Mais si ton cardiologue est en secteur 2 et te facture 60 euros, la Sécu ne rembourse toujours que sur les 27 euros de la nomenclature. Les 33 euros de dépassement sont hors nomenclature — ta mutuelle ne les prendra en charge que si tu as une garantie spécifique pour les dépassements d’honoraires, souvent plafonnée à 100% ou 200% de la base Sécu selon ta formule.
À ne pas confondre avec…
Nomenclature vs OPTAM/OPTAM-CO : OPTAM et OPTAM-CO sont des dispositifs où les médecins de secteur 2 s’engagent à modérer leurs dépassements. Ils restent hors nomenclature, mais dans des proportions plus raisonnables.
Nomenclature vs 100% Santé : Le 100% Santé (RAC 0) est un dispositif spécifique pour l’optique, le dentaire et l’audiologie où certains équipements sont totalement pris en charge. Ces soins restent dans la nomenclature, mais avec des modalités de remboursement particulières.
Acte dans la nomenclature vs acte remboursé : Attention, certains actes figurent dans la nomenclature mais avec un tarif de référence très bas, ce qui donne des remboursements symboliques. C’est souvent le cas en dentaire.
En pratique : ce que tu dois vérifier
Dans ton tableau de garanties, cherche les lignes qui indiquent comment ta mutuelle gère les actes hors nomenclature :
- Médecine douce (ostéopathie, acupuncture…) : souvent hors nomenclature, remboursée sous forme de forfait annuel
- Dépassements d’honoraires : exprimés en % de la base Sécu (100%, 200%, 300%)
- Dentaire hors nomenclature : implants, orthodontie adulte — vérifie les plafonds annuels
Conseil pratique : avant un rendez-vous chez un spécialiste, demande le tarif pratiqué. Tu peux ainsi estimer ton reste à charge en fonction des garanties de ta mutuelle pour les dépassements.
Si tu consultes souvent des praticiens en secteur 2 ou que tu as besoin de soins pas toujours bien remboursés (dentaire, optique haut de gamme), privilégie une formule avec de bonnes garanties sur les dépassements d’honoraires — quitte à payer un peu plus de cotisation.
Termes associés
- Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)
- Dépassements d’honoraires
- Secteur 1 et secteur 2
- Ticket modérateur
- Actes hors nomenclature
- OPTAM / OPTAM-CO
- 100% Santé
- Reste à charge (RAC)
