Complémentaire Santé : Définition
Définition courte
Une complémentaire santé est un contrat d’assurance qui prend en charge tout ou partie des frais de santé non remboursés par l’Assurance maladie obligatoire. Elle permet de réduire le reste à charge des assurés en complétant les remboursements de la Sécurité sociale.
Explication détaillée
Le principe de fonctionnement
La complémentaire santé s’articule autour du système de soins français à deux niveaux. Le premier niveau correspond à l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale), qui rembourse une partie des frais de santé selon des tarifs de référence appelés « tarifs de convention ». Le second niveau, la complémentaire santé, intervient pour couvrir la différence entre ces remboursements de base et les coûts réels des soins.
Les différents types de complémentaires santé
Il existe principalement trois catégories d’organismes proposant des complémentaires santé :
- Les mutuelles : organismes à but non lucratif régis par le Code de la mutualité
- Les compagnies d’assurance : entreprises commerciales soumises au Code des assurances
- Les institutions de prévoyance : organismes paritaires créés dans le cadre professionnel
Les garanties proposées
Une complémentaire santé peut couvrir différents postes de dépenses :
- Le ticket modérateur : la part non remboursée par la Sécurité sociale sur les soins couverts
- Les franchises et participations forfaitaires : sommes restant à la charge du patient
- Les dépassements d’honoraires : montants facturés au-delà des tarifs de convention
- Les soins peu ou pas remboursés : optique, dentaire, médecines douces, etc.
Exemple concret
Marie consulte un dermatologue pour un problème de peau. La consultation coûte 30 euros. La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention (25 euros), soit 17,50 euros. Sa complémentaire santé prend en charge les 7,50 euros restants (ticket modérateur) plus les 5 euros de dépassement d’honoraires, selon les conditions de son contrat. Au final, Marie ne paie rien de sa poche ou seulement une partie du dépassement, selon les garanties souscrites.
À ne pas confondre
Complémentaire santé vs Assurance maladie obligatoire
L’Assurance maladie obligatoire est un système public et obligatoire financé par les cotisations sociales. La complémentaire santé est un contrat privé, généralement facultatif, financé par des cotisations ou primes d’assurance.
Mutuelle vs Complémentaire santé
Dans le langage courant, « mutuelle » désigne souvent toute complémentaire santé. Strictement, une mutuelle est un type spécifique d’organisme à but non lucratif proposant des complémentaires santé.
Complémentaire santé vs Surcomplémentaire
Une surcomplémentaire intervient en troisième niveau, après l’Assurance maladie et la complémentaire principale, pour couvrir des besoins spécifiques ou améliorer les remboursements.
En pratique
L’obligation employeur
Depuis 2016, tous les employeurs du secteur privé doivent proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés, avec une participation minimale de 50% au financement des cotisations.
Les aides publiques
- La Complémentaire santé solidaire (CSS) : aide publique pour les personnes aux revenus modestes
- L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) : dispositif remplacé par la CSS en 2019
Les critères de choix
Pour choisir une complémentaire santé, il convient d’évaluer :
- Ses besoins de santé actuels et futurs
- Le niveau de remboursement souhaité par poste de soins
- Le montant des cotisations
- La qualité du service client et des prestations d’assistance
Termes associés
- Ticket modérateur : part des dépenses de santé restant à charge après remboursement de l’Assurance maladie
- tiers payant : système permettant de ne pas avancer les frais de santé
- Parcours de soins coordonnés : organisation des soins autour du médecin traitant
- Contrat responsable : complémentaire santé respectant certaines règles pour bénéficier d’avantages fiscaux
- Base de remboursement : tarif de référence sur lequel s’appliquent les pourcentages de remboursement
- Reste à charge : somme finale payée par l’assuré après tous les remboursements
La complémentaire santé constitue ainsi un élément essentiel du système de protection sociale français, permettant un accès plus équitable aux soins et une meilleure prise en charge des dépenses de santé des assurés.
