Lexique de la mutuelle santé
Les sigles de la Sécurité sociale et les termes des contrats de mutuelle, expliqués en quelques lignes. Montants à jour en octobre 2026.
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A
ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé)
Aide qui réduisait le prix d’une complémentaire santé pour les ménages aux revenus modestes, juste au-dessus du plafond de la CMU-C. Elle a été remplacée le 1er novembre 2019 par la Complémentaire santé solidaire avec participation financière.
Acte technique
Acte médical qui fait appel à un geste ou à un appareil : radiographie, échographie, endoscopie, biopsie, chirurgie… Les actes techniques des médecins et des chirurgiens-dentistes sont codés et tarifés dans la CCAM.
ALD (affection de longue durée)
Maladie grave ou chronique (diabète, cancer, insuffisance cardiaque…) qui demande un traitement long et coûteux. Une fois l’ALD reconnue, les soins liés à cette maladie sont remboursés à 100 % de la base de remboursement. Les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et les soins sans rapport avec l’ALD restent à couvrir par la mutuelle.
AME (aide médicale de l’État)
Prise en charge des frais de santé des personnes étrangères en situation irrégulière qui résident en France depuis plus de trois mois et dont les ressources sont faibles. Elle est accordée pour un an, sous conditions de ressources.
Assuré social
Personne affiliée à un régime obligatoire de Sécurité sociale (régime général, MSA…), qui ouvre droit aux remboursements de l’Assurance Maladie. Depuis la PUMa, toute personne qui travaille ou réside en France de façon stable et régulière est assurée à titre personnel.
Ayant droit
Personne couverte grâce aux droits d’un assuré. Pour l’Assurance Maladie, ce sont aujourd’hui surtout les enfants mineurs, rattachés à un parent ou aux deux. Pour une mutuelle, ce sont les membres de la famille inscrits au contrat (conjoint, enfants), avec une cotisation par personne ou un tarif famille.
B
Base de remboursement (BR ou BRSS)
Tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte, médicament ou dispositif. La Sécurité sociale en rembourse un pourcentage, par exemple 70 % pour une consultation de médecin. Les garanties des mutuelles s’expriment souvent en pourcentage de la BR : « 200 % BR » signifie que Sécurité sociale et mutuelle remboursent ensemble jusqu’à deux fois la base.
Bénéficiaire
Personne couverte par un contrat de complémentaire santé : l’adhérent qui l’a souscrit et, le cas échéant, les membres de sa famille qu’il y a inscrits.
C
CCAM (classification commune des actes médicaux)
Liste officielle qui code et tarife les actes techniques des médecins et, depuis 2014, des chirurgiens-dentistes. Chaque acte y a un code de sept caractères et une base de remboursement.
CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire)
Complémentaire santé gratuite pour les personnes aux revenus les plus modestes. Elle a été remplacée le 1er novembre 2019 par la Complémentaire santé solidaire sans participation financière.
Complémentaire santé
Contrat qui rembourse tout ou partie des frais laissés à votre charge par l’Assurance Maladie : ticket modérateur, forfait hospitalier, dépassements d’honoraires, optique, dentaire… Elle peut être proposée par une mutuelle, une société d’assurance ou une institution de prévoyance. Dans le secteur privé, l’employeur doit en proposer une à ses salariés et en payer au moins la moitié.
Conventionnement
Engagement d’un professionnel de santé à respecter la convention signée avec l’Assurance Maladie. Un médecin conventionné exerce en secteur 1 ou en secteur 2. Un médecin non conventionné fixe librement ses prix et n’est remboursé que sur un « tarif d’autorité » très faible.
Cotisation
Somme versée chaque mois ou chaque année pour être couvert par une complémentaire santé. Le mot est employé par les mutuelles ; les sociétés d’assurance parlent de prime. Son montant dépend surtout de l’âge, du niveau de garanties, du nombre de personnes couvertes et parfois du lieu de résidence.
CSS (Complémentaire santé solidaire)
Complémentaire santé publique pour les personnes aux revenus modestes, qui a remplacé la CMU-C et l’ACS le 1er novembre 2019. Selon les revenus, elle est gratuite ou coûte moins de 1 € par jour et par personne. Elle prend en charge le ticket modérateur, le forfait hospitalier et les soins du panier 100 % Santé, et les médecins ne peuvent pas facturer de dépassements à ses bénéficiaires.
D
Délai de carence (délai d’attente)
Période qui suit la souscription pendant laquelle certaines garanties ne jouent pas encore, par exemple pour les prothèses dentaires, l’optique ou la maternité. Il est courant sur les contrats individuels et rare sur les contrats d’entreprise. Vérifiez-le avant de résilier votre ancienne mutuelle.
Dépassement d’honoraires
Part du prix facturée au-delà de la base de remboursement par un médecin de secteur 2 ou non conventionné. La Sécurité sociale ne la rembourse jamais : seule votre mutuelle peut la prendre en charge, dans la limite de ses garanties. Les contrats responsables remboursent mieux les médecins adhérents à l’OPTAM et plafonnent la prise en charge à 100 % de la BR chez les autres.
E
Exclusions
Soins ou situations que le contrat ne rembourse pas, listés dans les conditions générales : par exemple la chirurgie esthétique non réparatrice ou certains soins à l’étranger. Un contrat responsable doit toutefois couvrir un socle minimal, dont le ticket modérateur et le forfait hospitalier.
F
Forfait
Montant fixe en euros prévu par le contrat pour un poste de soins, par an ou par acte : par exemple 150 € par an pour l’ostéopathie, ou un forfait lunettes tous les deux ans. Une fois le forfait utilisé, le reste de la dépense est à votre charge.
Forfait hospitalier (forfait journalier)
Somme due pour chaque jour d’hospitalisation de plus de 24 heures, qui couvre l’hébergement et les repas. Depuis le 1er mars 2026, il s’élève à 23 € par jour à l’hôpital ou en clinique et à 17 € par jour en psychiatrie. La Sécurité sociale ne le rembourse pas ; les contrats responsables le prennent en charge sans limite de durée.
Frais réels
Prix effectivement payé pour un soin, dépassements compris. Une garantie « aux frais réels » rembourse la totalité de la dépense, sans plafond exprimé en pourcentage de la base de remboursement.
Franchise médicale
Somme retenue sur vos remboursements par l’Assurance Maladie : 1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical et 4 € par transport sanitaire, dans la limite de 70 € par an depuis le 1er octobre 2026. S’y ajoute la participation forfaitaire de 2 € par consultation, plafonnée elle aussi à 70 € par an. Les contrats responsables n’ont pas le droit de rembourser ces sommes.
G
Garanties
Ce que rembourse votre complémentaire et à quelle hauteur, poste par poste : hospitalisation, soins courants, dentaire, optique, audition… Elles s’expriment en pourcentage de la base de remboursement, en euros ou en forfaits, et figurent dans le tableau de garanties du contrat.
GHM (groupe homogène de malades)
Catégorie dans laquelle chaque séjour à l’hôpital est classé selon le diagnostic, les actes réalisés et l’état du patient. Il sert au financement des établissements (T2A) : à chaque GHM correspondent un ou plusieurs GHS, qui portent le tarif du séjour.
GHS (groupe homogène de séjours)
Tarif rattaché à un GHM, que l’Assurance Maladie verse à l’hôpital ou à la clinique pour un séjour. C’est l’unité de paiement de la tarification à l’activité.
I
Indemnités journalières
Sommes versées par l’Assurance Maladie pendant un arrêt de travail pour compenser la perte de salaire. Elles ne relèvent pas de la mutuelle santé : pour les compléter, il faut un contrat de prévoyance.
L
LPP (liste des produits et prestations)
Liste des dispositifs médicaux remboursables, avec leur base de remboursement : pansements, orthèses, fauteuils roulants, appareils contre l’apnée du sommeil, aides auditives, lunettes… Elle a remplacé l’ancien TIPS.
M
Maintien des garanties (loi Évin)
Droit, pour un ancien salarié retraité, en invalidité ou au chômage à la fin de sa portabilité, de garder la mutuelle de son entreprise à titre individuel. La demande se fait dans les six mois. Le tarif peut augmenter, dans des limites fixées par la loi pendant les trois premières années.
Médecin traitant
Médecin, le plus souvent généraliste, que vous déclarez à l’Assurance Maladie pour coordonner vos soins. Le consulter en premier vous garantit le remboursement normal, sauf pour les spécialistes en accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre entre 16 et 25 ans…). Sinon, le remboursement est réduit.
Mutuelle
Organisme à but non lucratif régi par le Code de la mutualité, qui appartient à ses adhérents et propose des complémentaires santé. Dans le langage courant, « mutuelle » désigne toute complémentaire santé, qu’elle soit vendue par une mutuelle, un assureur ou une institution de prévoyance.
N
NGAP (nomenclature générale des actes professionnels)
Liste qui code et tarife les consultations et visites des médecins, ainsi que les actes des sages-femmes et des auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues. Les actes techniques des médecins relèvent de la CCAM.
Nomenclature
Terme général pour les listes officielles d’actes et de produits remboursables : CCAM, NGAP, LPP et liste des médicaments remboursables. Un acte « hors nomenclature » n’est pas remboursé par la Sécurité sociale ; certaines mutuelles le prennent en charge sous forme de forfait.
O
OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée)
Engagement qu’un médecin de secteur 2 peut signer pour limiter ses dépassements d’honoraires. Ses patients sont alors mieux remboursés par la Sécurité sociale et, avec un contrat responsable, par leur mutuelle. L’OPTAM-CO est la version destinée aux chirurgiens et aux obstétriciens. L’annuaire santé d’ameli.fr indique si un médecin y adhère.
P
Parcours de soins coordonnés
Règle selon laquelle vous consultez d’abord votre médecin traitant, qui vous oriente si besoin vers un spécialiste. Hors parcours, le remboursement de la Sécurité sociale tombe à 30 % au lieu de 70 %, et les contrats responsables ne compensent pas cette baisse.
Plafond
Limite de remboursement fixée par le contrat, par acte, par an ou par bénéficiaire : par exemple 600 € par an pour les implants dentaires. Au-delà, la dépense reste à votre charge.
Portabilité
Droit de garder gratuitement la mutuelle de son ancien employeur après la fin du contrat de travail, si l’on a droit aux allocations chômage. Elle dure autant que le dernier contrat de travail, dans la limite de 12 mois, sauf licenciement pour faute lourde.
Prestation
Ce que verse ou fournit votre complémentaire santé : remboursements de soins, tiers payant, assistance, téléconsultation… On parle aussi des prestations de l’Assurance Maladie pour ses propres remboursements.
Prime
Montant payé à une société d’assurance pour être couvert. C’est l’équivalent de la cotisation d’une mutuelle.
PUMa (protection universelle maladie)
Depuis le 1er janvier 2016, toute personne qui travaille ou réside en France de façon stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance Maladie. La PUMa a remplacé la CMU de base.
Q
Questionnaire de santé
Questions sur votre état de santé posées avant la souscription. Les complémentaires santé dites « solidaires », qui sont la grande majorité des contrats, ne peuvent pas fixer leur tarif selon votre santé et n’en demandent pas. Le questionnaire reste courant en prévoyance et en assurance de prêt.
R
RAC zéro (100 % Santé)
Réforme qui permet, depuis 2020 et 2021, d’obtenir des lunettes, des prothèses dentaires et des aides auditives sans reste à charge, en les choisissant dans un panier défini et à condition d’avoir un contrat responsable. Sécurité sociale et mutuelle remboursent alors la totalité du prix.
RAM (Réunion des assureurs maladie)
Groupement de mutuelles et d’assureurs qui gérait, pour le compte de l’ancien RSI, l’assurance maladie obligatoire de travailleurs indépendants, notamment des professions libérales. Depuis la fin du RSI, ce sont les CPAM qui gèrent l’assurance maladie des indépendants. Ce n’était pas une complémentaire santé.
Reste à charge
Ce qu’il vous reste à payer après les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle : dépassements non couverts, franchises, participations forfaitaires, dépenses au-delà des plafonds.
S
Secteur 1
Médecins conventionnés qui appliquent les tarifs de la Sécurité sociale, sans dépassement d’honoraires, sauf exigence particulière du patient comme une visite à un horaire choisi.
Secteur 2
Médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires libres, « avec tact et mesure ». Le dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale et reste pour vous ou votre mutuelle. Les médecins de secteur 2 adhérents à l’OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements.
Sécurité sociale
Ensemble des régimes obligatoires de protection sociale : maladie, retraite, famille, accidents du travail. Pour la santé, c’est l’Assurance Maladie (CPAM pour le régime général, MSA pour le régime agricole) qui rembourse la première part de vos frais, avant votre mutuelle.
T
T2A (tarification à l’activité)
Mode de financement des hôpitaux et des cliniques mis en place à partir de 2004 : chaque séjour, classé dans un GHM, est payé à l’établissement selon le tarif du GHS correspondant.
Ticket modérateur
Part de la base de remboursement que la Sécurité sociale ne prend pas en charge, par exemple 30 % pour une consultation de médecin remboursée à 70 %. Les contrats responsables doivent le rembourser, sauf pour les cures thermales et les médicaments remboursés à 15 % ou 30 %.
Tiers payant
Dispense d’avance de frais : le professionnel de santé est payé directement par la Sécurité sociale et, selon votre contrat, par votre mutuelle. Il est obligatoire pour la part Sécurité sociale en cas d’ALD, de maternité ou de Complémentaire santé solidaire, et la plupart des pharmacies l’appliquent sur présentation de votre carte de mutuelle.
TIPS (tarif interministériel des prestations sanitaires)
Ancienne liste des dispositifs médicaux remboursables, remplacée au début des années 2000 par la LPP. Le sigle apparaît encore sur certains documents.
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